Indications opératoires

Les petits pneumothorax, bien tolérés (pas d'essoufflement), avec un décollement minime, peuvent se résorber par le simple repos (la plèvre absorbe l'air contenu dans la paroi thoracique, le poumon se réacolle).

Dans le cas des pneumothorax graves d'emblée (essoufflement, arrêt cardiaque) il faut immédiatement chasser l'air qui comprime le poumon et le coeur. Il faut donc mettre un drain thoracique en place sans délai. En dehors de l'urgence le drainage thoracique est aussi indiqué pour recoller le poumon à la paroi. Le risque de récidive aprés un drainage thoracique simple est de 30% environ, le risque étant maximal entre le 6ieme mois et la seconde année.

Lors du premier épisode de pneumothorax chez un sujet jeune on a le choix entre le drainage thoracique ou la thoracoscopie (voir le film). La thoracoscopie permet de réséquer les bulles et les zones dystrophique, puis de réaliser un avivement pleural qui par la création d'une symphyse ( des adhérences entre le poumon et la paroi) empêchera le poumon de se décoller à nouveau. Une thoracoscopie consiste à introduire entre les côtes, une caméra et des instruments. Certaines équipes utilisent encore du talc (insufflation de talc dans la cavité thoracique pour ses effets symphysants) mais cela semble déconseillé chez le sujet jeune (risque de développer d'autres maladies des décennies plus tard si le talc n'est pas pur).

Les risques de récidive après thoracoscopie sont de 5 à 9%. Ce taux diminue si on pratique une chirurgie ouverte (on ouvre le thorax) qui permet une meilleur visualisation des bulles et un meilleur avivement pleural.

Qu'est que la thoracoscopie ?

La thoracoscopie consiste à introduire dans le thorax, sans l'ouvrir, une camera et des instruments afin de réaliser une intervention peu traumatique. Des trocards sont utilisés pour le passage des instruments et de la caméra entre les cotes.
Dans le cadre du traitement des pneumothorax, la thoracoscopie permet de réséquer les zones pathologiques (les bulles ou blebs. Les bulles sont très souvent localisées au sommet du poumon), de faire des biopsies et de réaliser un avivement pleural (on frotte la plevre de manière à créer une fibrose post-opératoire qui empêchera un décollement du poumon en cas de nouvelle rupture de bulle ou de bleb.
Il peut exister des douleurs post-opératoires du fait d'une compression ou d'une irritation des nerfs intercostaux (entre les cotes). Parfois existe une zone d’insensibilité cutanée dans le territoire du nerf intercostal lésé. Une thoracosocpie, comme toute intervention chirurgicale, peut se compliquer d’un saignement, soit pendant l’intervention – pouvant imposer alors une ouverture du thorax – soit après – pouvant nécessiter une nouvelle intervention et/ou des transfusions sanguines.

Après une thoracoscopie on garde en général un drain thoracique qui permet d’évacuer l’air résiduel et les sécrétions, pendant 2 à 4 jours en moyenne, jusqu’à que toute fuite d’air ai disparu en tout cas.

La thoracoscopie ne permet pas dans certains cas un traitement complet si les lésions sont trop importantes ou si, par exemple, il existe des adhérences importantes. On réalise alors une chirurgie ouverte (par thoracotomie) qui permet alors une exploration complète de tous les lobes pulmonaires.