Chirurgie des anévrysmes poplités

Introduction

La chirurgie des anévrysmes poplitées doit être, au mieux, réalisée à froid, c'est à dire sans urgence.
Généralement on considère que les anévrysmes dont le diamètre est supérieur à 2 cm doivent être impérativement opérés.
On distingue les techniques chirurgicales par pontage(exclusion ou mise à plat greffe) et les techniques endovasculaires.

L'objectif du traitement d'un anévrysme poplité est d'éviter :
- la rupture (rare)
- l'embolie de petits caillots de sang contenus dans la paroi de l'anévrysme (fréquent)
- la compression des organes alentours (veines, nerfs)

On distingue donc la mise à plat greffe :
- on ouvre et on supprime l'anévrysme qui est remplacé par un autre conduit (une prothèse synthétique ou une veine. La cicatrice est située derrière le genou dans le creux poplité)

L'exclusion/pontage :
- on effectue la ligature de l'anévrysme et on rétablit la circulation par un pontage ( la cicatrice est en générale latérale, aux faces internes de la cuisse et du haut de la jambe)

Les techniques endovasculaires qui consiste à introduire par en dedans une prothése de manière à exclure l'anévrysme (un pontage par en dedans en quelque sorte).

Cliquez sur le schéma ci-dessous pour obtenir les légendes :

Artére poplitée schéma montrant l'artère poplitée (vue postérieure derrière le genou. Les nerfs et la veine ont été sectionnés)

artere poplitée saine

anevrysme poplité la paroi de l'anevrysme contient de nombreux thrombi qui peuvent emboliser c'est à dire partir dans la circulation de la jambe et provoquer une ischémie trés grave (plus de sang dans la jambe)

risque d'embolie

ligature L'artère poplitée, au-dessus de l'anévrysme est liée. Idem plus bas. Ainsi l'anévrysme est dit exclu, les thrombi ne peuvent plus emboliser. L'anévrysme peut malgré tout, dans certains cas augmenter de volume s'il persiste de petites artères l'alimentant.

anevrysme poplité exclu les ligatures en haut et en bas, réalisent une exclusion de l'anévrysme

ligature Ligature inférieure réalisant une exclusion de l'anévrysme

anastomose proximale un pontage est implanté au niveau de l'artère poplitée saine. C'est une dérivation qui permet au sang d'arriver plus bas, sous la ligature inférieure

Pontage Une dérivation est créée de part et d'autre de l'anévrysme exclu. Le pontage peut etre en veine (on preleve sur le patient une de ses propres veines) ou une prothèse synthétique.

anastomose inférieure Le pontage est cousu (on parle d'anastomose) sur l'artère saine, sous la ligature de l'anévrysme.

Mise à plat greffe Dans ce cas, contrairement à l'exclusion (schema de gauche) l'anévrysme est remplacé par un pontage dont les anastomoses sont dites termino-terminales (bout à bout). Il n'y a pas de risque de progression de la taille de l'anévrysme.

Complications possibles

Les complications sont communes à l'ensemble des pontages :

- douleurs résiduelles, atteintes de petits nerfs périphériques
- amputations si le degré d'ischémie était trop avancé
- hemorragie
-infection

Vue opératoire d'un anévrysme poplité On voie trés bien l'anévrysme. Les lacs jaunes sont passés autour des artères saines sus et sous jacentes.

Références

Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS et al: Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 37(5):954-959, 2003

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