Un pneumothorax est la présence d'air entre la paroi thoracique et le poumon.
Pour comprendre ce qui se passe il faut imaginer une ventouse sur une vitre. La ventouse tient en place car il existe une dépression qui la retient à la paroi lisse de la vitre. Si de l'air passe entre la vitre et la ventouse, celle-ci tombe. Pour le poumon c'est exactement la même chose. Le poumon étant mou, il ne tient à la paroi thoracique (constituée des côtes, des muscles et de la plevre) que par la dépression qui existe dans l'espace virtuel formé entre lui et la paroi.Cet espace est délimité par la plévre.
Si de l'air pénétre dans cette espace- la plévre- le poumon se décolle , selon la quantité d'air introduite, le poumon se replit plus ou moins sur lui-même : c'est le pneumothorax. La dépression qui existait dans la cavité pleurale disparaît et devient positive.
La radiographie ci-dessous montre un pneumothorax complet droit. La zone droite est trés sombre (de l'air en radio) car le poumon droit est collabé et refoule le coeur vers la gauche.
On comprend mieux les risques d'un pneumothorax :
- l'asphyxie (un poumon ne ventille plus)
- l'arrêt cardiaque (le coeur trop déplacé d'un coté peut s'arrêter)
Les causes d'un pneumothorax
On distingue les pneumothorax spontanés, traumatiques et iatrogéniques (en rapport avec un acte médical comme la pose d'une perfusion dans une veine sous clavière par exemple).
Un pneumothorax spontané peut être primaire (on ne retoruve pas de causes évidentes) ou secondaire à une maladie connue (bronchopneumopathie chronique obstructive par exemple).
Soit l'air pénétre de dehors en dedans, soit l'inverse.
Dans le premier cas il s'agit le plus souvent de traumatisme (coup de couteau entre les cotes par exemple => traumatique) ou d'acte médicaux (ponction du poumon pour réaliser une biopsie. Dans ce cas le risque de pneumothorax est connu et sa prise en charge est immédiate=> pneumothorax iatrogénique).
Dans le second cas l'air pénétre par en dedans. Le plus souvent il s'agit de la rupture de petites bulles d'emphysème situées au sommet du poumon qui éclate. On parle de pneumothorax spontané. Un pneumothorax spontané survient chez un sujet sans maladie pulmonaire pré éxistantes connues (comme un emphyséme). Ces bulles siégent préférentiellement au sommet du poumon chez le sujet jeune pré disposé (homme, jeune, de morphotype longiligne). Le tabac est un facteur déclenchant important. Chez le sujet plus agé il peut s'agir d'un emphysème plus généralisé dont l'origine différe des bulles du sujet jeune.
En pratique on distingue les pneumothorax spontanés primaires-sans cause sous-jacente évidente- des pneumothorax spontanés secondaires à une maladie bien identifiée.
Le pneumothorax spontané survient en général chez un homme jeune entre 20 et 30 ans, rarement au-delà de 40 ans. La consommation de cigarettes multiplie le risque par 20 ! Plus de 70% des patients présentants un pneumothorax spontané sans maladie pulmonaire connue présentent de petites bulles (on parle de bulles sub-pleurales) lorsqu'on réalise une thoracoscopie (voir film).Lorsqu'une chirurgie ouverte, par thoracotomie est réalisée, on retrouve ces fameuses bulles dans presque 100% des cas.
Un pneumothorax se manifeste généralement par des douleurs thoraciques parfois vives, une tachycardie et un essouflement, un sifflement à la respiration.
Aprés un premier épisode de pneumothorax le risque de récidive est de 25 à 30% dans les deux années qui suivent. Aprés un second épisode ce risque est de 50%. C'est cet important taux de récidive aprés un deuxième épisode qui incite à un traitement plus agressif que le simple drainage dans ce cas.
Traitements du pneumothorax
- le repos
- le drainage thoracique
- la thoracoscopie
- la chirurgie ouverte
De manière trés simpliste on peut dire que les petits pneumothorax minimes peuvent se résorber par simple repos.
On draine les premiers épisodes de pneumothorax spontanés ou tout pneumothorax mettant en jeu le pronostique vital (mauvaise tolérance).
Les récidives ou l'échec du traitement médical par drainage (par exemple un drain bien positionné qui ne parvient pas à ramener un poumon à la paroi) sont traitées par thoracoscopie ou chirurgie. La thoracosocpie est généralement préférée à la chirurgie ouverte.
Certaines équipes pensent qu'un premier épisode de pneumothorax spontané doit être pris en charge par thoracoscopie afin de diminuer le risque de récidive ultérieure.
Références
Ouvrage : Thoracic Surgery.F.Griffith Pearson. Churchill Livingstone.1995
Spontaneous pneumothorax.N Engl J Med 342:868, March 23, 2000 Review Article
N Engl J Med 346:45, January 3, 2002 Review Article — Mechanisms of Disease
