Anévrysme de l'aorte

Un anévrysme est une dilatation anormale d'une artère.
Le risque principale d'un anévrysme de l'aorte est la rupture de cet anévrysme. La découverte d'un anévrysme de l'aorte est le plus souvent fortuite, principalement lors d'une échographie abdominale réalisée pour une autre raison (un adénome de prostate par exemple, ou des douleurs abdominales non déterminées).

En savoir plus

schéma d'un anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale

Indications opératoires

Théoriquement tout anévrisme de l'aorte abdominal présente un risque de rupture. Ce risque est plus faible pour les petits anévrismes. Plusieurs études concluent à l’absence d’utilité d’opérer les anévrismes inférieurs à 5 ou 5,5 cm, . Néanmoins, dans cette étude anglaise, la plupart des patients qui n’étaient pas opérés initialement (surveillance simple) finissaient par être opérés dans pratiquement 70% des cas car la taille de leur anévrisme avait progressé et dépassé 55mm.

Le diamètre moyen des anévrismes rompus est de 8 cm mais 4,5% des anévrismes rompus ont un diamètre inférieur à 5 cm ce qui peut parfaitement justifier le fait d’opérer, selon les cas, de petits anévrismes.

Il apparaît logique de proposer une surveillance régulière par écho-doppler ou scanner abdominal pour les petits anévrismes dont le diamètre est inférieur à 5cm en prévenant le patient que le risque de rupture n’est pas nul et qu’il doit consulter en cas de douleurs abdominales. Dans tous les cas le chirurgiens vasculaire prendra en compte l'état générale du patient, ses maladies associées et choisira avec lui la meilleur technique.

scanner en 3D Anevrysme de l'aorte sous-rénale

Choix d'une technique

Deux techniques sont possibles ;
- le remplacement chirurgicale de l'aorte anévrysmale par une prothèse (mise à plat greffe)
- la mise en place endovasculaire (sans ouvrir le ventre) d'une endoprothèse

La mise en place d'une endoprothèse est particulièrement adaptée aux patients les plus fragiles, ou , dans certains cas bien précis, aux urgences. Dans tous les cas le chirurgien vasculaire choisit la technique avec le patient en lui exposant les avantages et inconvénients de chaque méthode.

La chirurgie donne d'excellents résultats avec un taux de mortalité opératoire de 1 à 5% dans les centres d'excellence (en dehors de l'urgence). La chirurgie des anévrysmes rompus donne de trés mauvais résultats. Le retour à une vie normale prend en moyenne 6 mois aprés une opération, avec, pour les patients les plus jeunes, un retoçur au travail possible à 1 mois voire moins.


voir un film chirurgicale

Mise à plat greffe l'anévrysme est ouvert et on coud une prothèse dedans. Cette prothèse remplace l'aorte anévrysmale.

La mise en place d'une endoprothèse est une alternative à la chirurgie. Les chirurgiens français se sont vu imposer des critères de sélection (age, état cardiaque etc) pour le choix des patients candidats à cette technique. Ces critères sont maintenant totalement obsolètes -ils n'ont d'ailleurs jamais été appliqués dans aucun pays développés- mais conditionnent encore le remboursement du matériel ( de 5000 à 20 000 euros) par les caisses d'assurance maladie.
Il faut retenir que les complications post-opératoires immédiates et la mortalité sont plus faibles aprés pose d'un endoprothèse aortique qu'aprés chirurgie. Néanmoins ce bénéfice immédiat, qui permet l'opération de patients agés et fragiles, s'atténue dans le temps car de fréquentes réinterventions sont nécessaires.

schema pose d'endoprothèse aortique La pose d'une endoprothèse aortique se fait par "en dedans". Une gaine qui contient la prothése replièe sur elle-même est progressivement retiré, permettant à la prothèse de ce déployer.

Retenir :les endoprothèses aortiques permettent de diminuer les complications post-opératoires immédiates mais un suivi clinique et radiologique et indispensable (echo-doppler réguliers, scanners, etc) afin de détecter des dysfonctionnements ou la mauvaise exclusion de l'anévrysme.

arteriographie on réalise pendant l'intervention une artériographie pour controler le bon positionnement de l'endoprothèse avant son déploiement

En France, si vous n'entrez pas dans les critères définis par la HAS (Haute Autorité de Santé) le coût de l'endoprothèse sera à votre charge si cette technique est indiquée pour votre cas (la sécurité sociale malgré sont coût exorbitant est en effet totalement défaillante dans des domaines de plus en plus nombreux).

Je vous conseille de consulter le site de la société Gore Medical afin de télécharger son document d'information sur les anévrysmes de l'aorte .

Références

Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms (Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery). J Vasc Surg. 2003;37:1106–1117. Abstract | Full Text | Full-Text PDF (23 KB) | MEDLINE | CrossRef

Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD. Quality of life endovascular and open AAA repair (Results of a randomized trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27:121–127. Abstract | Full Text | Full-Text PDF (438 KB) | MEDLINE | CrossRef

The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1445-1452.

MacSweeney STR, O'Meara M, Alexander C, O'Malley MK, Powell JT, Greenhalgh RM. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease. Br J Surg 1993;80:582-584.

Scott RA, Ashton HA, Kay DN. Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years. Br J Surg 1991;78:1122-1125.

Brown LC, Powell JT, UK Small Aneurysm Trial Participants. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. Ann Surg 1999;230:289-297.

Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-2972.

Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:714-730.

Tang T, Lindop M, Munday I, Quick CR, Gaunt ME, Varty K. A cost analysis of surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:299-302.

Newman AB, Arnold AM, Burke GL, O'Leary DH, Manolio TA. Cardiovascular disease and mortality in older adults with small abdominal aortic aneurysms detected by ultrasonography: the Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2001;134:182-190.

Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and aortic rupture: a population-based case-control study. Lancet 2006;368:659-665.

Powell JT, Brown LC, Greenhalgh RM, Thompson SG. The rupture rate of large abdominal aortic aneurysms: is this modified by anatomical suitability for endovascular repair? Ann Surg 2008;247:173-179.

Schouten O, van Laanen JH, Boesma E, et al. Statins are associated with a reduced infrarenal abdominal aortic aneurysm growth. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:21-26.

Sukhija R, Aronow WS, Sandhu R, Kakar P, Babu S. Mortality and size of abdominal aortic aneurysm at long-term follow-up of patients not treated surgically and treated with and without statins. Am J Cardiol 2006;97:279-280.
Baird PA, Sadovnick AD, Yee IM, Cole CW, Cole L. Sibling risks of abdominal aortic aneurysm. Lancet 1995;346:601-604.

Blankensteijn JD, de Jong SECA, Prinssen M, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-2405.

EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-e654.

Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-1444.

mots clés :

anevrysme , anévrysmes , anevrisme , anévrisme , anévrismes , aneurysm , anevrysmes , aorte , aortique , mise à plat , greffe