Des fragments de plaque peuvent migrer vers le cerveau ( embolie ) et provoquer une ischémie dans un territoire cérébral ( selon le territoire les manifestations cliniques seront différentes ) .Cette ischémie peut se manifester de manière transitoire ( on parle d'accident ischémique transitoire ou AIT lorsque la manisfestation clinique dure moins de 24 heures ) ou définitive ( accident vasculaire constitué ou AVC ). Actuellement la distinction entre AVC et AIT n'a plus vraiment de sens et il est probable qu'il faille oublier cette distinction
L'intervention réduit l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les hommes présentant une sténose asymptomatique supérieure ou égale à 50% (N Engl J Med 1993;328:221-7) et les risques d'accidents vasculaire homolatéraux et les décès chez tout patient (homme ou femme) présentant une sténose supérieure à 60% (JAMA 1995;273:1421-8). Le bénéfice d'une intervention chez une femme présentant une sténose asymptomatique inférieure à 60% n'est pas évident.
En pratique une indication opératoire peut se discuter pour :
- une sténose symptomatique (il y a eu un AVC) supérieure ou égale à 50% (plutôt à partir de 60% chez la femme)
- une sténose asymptomatique supérieure ou égale à 60%
Le bénéfice de l'intervention est particulièrement clair pour les patients qui ont déjà eu des manifestations cliniques ( AIT ou AVC ) en rapport avec la sténose carotidienne .En effet la survenue d'un accident ischémique transitoire , par exemple , est prédictif de la survenue d'un accident vasculaire cérébral constitué . Il n'y a plus lieu d'attendre obligatoirement un délai de plusieurs semaines aprés un AVC ou un AIT pour proposer une chirurgie. Plus particulièrement, aprés un AIT, la chirurgie - si son indication est claire - doit être réalisée rapidement.
Dans tous les cas un traitement médical des différents facteurs de risque associés sera impérativement instauré ( hypertension artérielle , hypercholestérolémie , diabète ) .Le tabagisme doit obligatoirement être interrompu de manière définitive .
Autres indications ( plus rares ) : les anévrismes carotidiens , les fibrodysplasies .
La chirurgie reste le traitement de choix assurant un taux faible de complications et d'excellents résultats. voir les films.
L'intervention de référence est l'endartériectomie carotidienne. Dans certains cas une angioplastie par ballonet peut être réalisée en particulier pour les sténoses dites radiques (survenant aprés irradiation du cou pour une autre raison, un cancer par exemple).
Les progrès du matériel endovasculaire (les petits ballons qui servent à dilater les artères) laissent penser que d'ici quelques mois les angioplasties carotidiennes, dont les résultats à long terme sont comparables à la chirurgie, seront la technique de choix.Le taux de complication post-opératoire après chirurgie des carotides est faible mais les complications sont potentiellement graves . Le taux global de complication doit être inférieur à 3% pour les patients opéré d'une sténose asymptomatique pour qu'il existe un bénéfice de santé publique. Seul un chirurgien vasculaire peut réaliser une chirurgie ou une angioplastie carotidienne.
Complications possibles aprés la chirurgie:
On distingue les complications neurologiques et les complications cardiaques .
Complications neurologiques ; hémiplégie , accident vasculaire cérébral grave , décès ,paralysie de nerfs crâniens ( modification de la voix , paralysie de la langue de lévres, de la joue , troubles de la déglutition , anesthésie de la face , etc ) .
Complications cardiaques ; elles sont dominées par le risque d'infarctus du myocarde .
Après une intervention sur les carotides il faut garder à l'esprit que le risque principal auquel s'expose le patient est celui d'un infarctus du myocarde .
Autres complications : hématome post-opératoire, infection.
Attention ! .Une intervention sur les artères carotides ne supprime pas le risque d'accident vasculaire cérébral .Les causes d'accidents vasculaires cérébraux sont multiples ( embolies d'origine cardiaque en particulier ) .
